ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം നിരസിച്ചു; 66,000/- രൂപ നഷ്ടപരിഹാരം നൽകണം: ഉപഭോക്തൃ കോടതി

കൊച്ചി: ഗ്രൂപ്പ് ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് പോളിസി പ്രകാരമുള്ള ചികിത്സാ ക്ലെയിം നിഷേധിച്ചതിന് ഉപഭോക്താവിന് നഷ്ടപരിഹാരം നൽകണമെന്ന് എറണാകുളം ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ തർക്ക പരിഹാര കോടതി. 

വിഷ്വൽ ഇൻ്റേണൽ യൂറിത്രോടോമി (VIU) എന്ന ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് 'യൂറിനറി സ്റ്റോൺ ചികിത്സക്ക്‌ നിഷ്‌ക്കർഷിച്ച സബ്‌ലിമിറ്റ്' (Urinary Stone Sub-limit) ബാധകമാക്കി ക്ലെയിം പരിമിതപ്പെടുത്തിയത് വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി അസ്വീകാര്യവും കരാർ വ്യവസ്ഥകളുടെ ലംഘനവുമാണെന്ന് എന്ന് ഉത്തരവിൽ കോടതി വ്യക്തമാക്കി.

​ചാലക്കുടി സ്വദേശിയായ ഐപ്പ്‌ പി. ജോസഫ്, ഫ്യൂച്ചർ ജനറലി ഇന്ത്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്കെതിരെ സമർപ്പിച്ച പരാതിയിലാണ് ഉത്തരവ്.

ഗ്രൂപ്പ് ഹെൽത്ത് പോളിസി പ്രകാരം 5,00,000/- രൂപയുടെ പരിരക്ഷ പോളിസി ഉടമയ്ക്ക് കമ്പനി വാഗ്ദാനം ചെയ്തിരുന്നു. 2024 ഡിസംബർ മാസം പരാതിക്കാരൻ അപ്പോളോ അഡ്ലക്സ് ആശുപത്രിയിൽ വെച്ച് ബുൾബാർ യൂറിത്രൽ സ്ട്രിക്ചറിനായി (Bulbar Urethral Stricture) വിഷ്വൽ ഇൻ്റേണൽ യൂറിത്രോടോമി (VIU) ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയനായി.  71,553/- രൂപ ബിൽ ആകുകയും ചെയ്തു.

​എന്നാൽ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി 35,000/- രൂപ മാത്രമാണ് അനുവദിച്ചത്. Urinary Stone (മൂത്രാശയ കല്ല്) ചികിത്സകൾക്ക് പ്രത്യേക പരിധി ഉണ്ടെന്നും (Sub-limit) ആയത് 35,000/- രൂപ ആണെന്നും ചൂണ്ടിക്കാട്ടിയാണ് ക്ലെയിം കമ്പനി വെട്ടിക്കുറച്ചത്.

​എന്നാൽ വി.ഐ.യു. ശസ്ത്രക്രിയ മൂത്രാശയ കല്ല് നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള നടപടിക്രമമല്ലെന്നും, തൻ്റെ പ്രധാന രോഗനിർണയം യൂറിത്രൽ സ്ട്രിക്ചർ ആയിരുന്നുവെന്നും ഡോക്ടറുടെ സർട്ടിഫിക്കറ്റ് ഉൾപ്പെടെയുള്ള തെളിവുകൾ ഹാജരാക്കി കോടതിയെ ബോധിപ്പിച്ചു.

ഇൻഷുറൻസ് പോളിസിയിലെ വ്യവസ്ഥകൾ അവ്യക്തമാണെങ്കിൽ ഉപഭോക്താവിന് അനുകൂലമായി പരിഗണിക്കണമെന്ന സുപ്രീംകോടതി ഉത്തരവും കോടതി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി.

മൂത്രാശയ കല്ല് നീക്കം ചെയ്യാനുള്ള പ്രത്യേക പരിധി ഈ ചികിത്സക്ക്‌ ബാധകമാക്കാൻ കഴിയില്ല. ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ ഇത്തരം നടപടികൾ അനീതിയും വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി അസ്വീകാര്യവും, ഇൻഷുറൻസ് ഉടമ്പടിക്ക് വിരുദ്ധവുമാണ്. ഇത് സേവനത്തിലെ ന്യുനതയും അധാർമിക വ്യാപാരരീതിയും  ആണെന്ന് ഡി.ബി ബിനു അധ്യക്ഷനും വി.രാമചന്ദ്രൻ,  ടി.എൻ ശ്രീവിദ്യ എന്നിവരുടെ ബഞ്ച് നിരീക്ഷിച്ചു. 
​
രോഗിയുടെ ആശങ്ക നിറഞ്ഞ നിമിഷങ്ങളിൽ ഇൻഷുറൻസ് പോളിസികൾ ഒരു സുരക്ഷാവലയം ആകേണ്ടതിനുപകരം, മറ്റൊരു തടസ്സമായി മാറിയെന്ന് ഉത്തരവിൽ കോടതി ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. 

പരാതിക്കാരൻ അനുഭവിച്ച മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ട് ശ്രദ്ധയിൽപ്പെടുത്തിക്കൊണ്ട്, ക്ലെയിം വിലയിരുത്തൽ കൃത്യവും, മനുഷ്യത്വപരവും, മെഡിക്കൽ തെളിവുകൾക്ക് യോജിക്കുന്നതും ആയിരിക്കണമെന്നും കോടതി വ്യക്തമാക്കി. 

ചികിത്സാ ചെലവിന്റെ ​ ബാക്കി തുകയായ 36,553/- രൂപ  9% പലിശ സഹിതം തിരികെ നൽകുക. ​മാനസിക പ്രയാസത്തിനും ബുദ്ധിമുട്ടിനും അന്യായമായ വ്യാപാരരീതിക്കും നഷ്ടപരിഹാരമായി 25,000/-രൂപയും ​കോടതി ചെലവായി 5,000/- രൂപയും 45 ദിവസത്തിനകം പരാതിക്കാരന് നൽകണമെന്ന് എതിർകക്ഷികൾക്ക് കോടതി ഉത്തരവ് നൽകി.

പരാതിക്കാരന് വേണ്ടി അഡ്വ: വിനു എലിസബത് ശശി കോടതിയിൽ ഹാജരായി.